序号 |
事项名称 |
事项类型 |
执法依据 |
责任主体 |
实施主体 |
备注 |
1 |
对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的行政检查 |
行政检查 |
1 .《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第二十二条:医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第2号)第四十七条第二款:医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。 4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医保局令第3号)第四十三条第二款:医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务等进行监督。
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仁寿县医疗保障局 |
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2 |
对医疗救助的行政检查 |
行政检查 |
1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十三条:国家建立以基本医疗保险为主体,商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。……国家完善医疗救助制度,保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第二条:本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金使用及其监督管理。第六条:县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府必威体育平台,必威体育app有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条:医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 3.《社会救助暂行办法》第五十七条:县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查,完善相关监督管理制度。
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仁寿县医疗保障局 |
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3 |
对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况的行政检查 |
行政检查 |
1.《中华人民共和国社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 |
仁寿县医疗保障局 |
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4 |
对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者必威体育平台,必威体育app手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行政处罚 |
行政处罚 |
1.《社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者必威体育平台,必威体育app手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条:基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者必威体育平台,必威体育app手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和必威体育平台,必威体育app直接责任人员依法给予处分。第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反必威体育平台,必威体育app法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。
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仁寿县医疗保障局 |
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5 |
对以欺诈、伪造证明材料或者必威体育平台,必威体育app手段骗取医疗保险、生育保险待遇的行政处罚 |
行政处罚 |
1.《社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者必威体育平台,必威体育app手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.《基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条:违反本法规定,以欺诈、伪造证明材料或者必威体育平台,必威体育app手段骗取基本医疗保险待遇,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和必威体育平台,必威体育app直接责任人员依法给予处分。第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反必威体育平台,必威体育app法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。第四十一条:个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
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仁寿县医疗保障局 |
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6 |
对医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位因违法行为造成医疗保障基金损失或实施必威体育平台,必威体育app违法行为的行政处罚 |
行政处罚 |
1.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十六条:医疗保障经办机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,对直接负责的主管人员和必威体育平台,必威体育app直接责任人员依法给予处分:(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反必威体育平台,必威体育app法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。 第三十九条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反必威体育平台,必威体育app法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
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7 |
对个人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的行政处罚 |
行政处罚 |
1.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第四十一条:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得必威体育平台,必威体育app非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
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8 |
对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的行政处罚 |
行政处罚 |
1.《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)第六十八条:采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和必威体育平台,必威体育app直接责任人员依法给予处分。第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反必威体育平台,必威体育app法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。
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9 |
对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的行政处罚 |
行政处罚 |
1.《中华人民共和国社会保险法》第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和必威体育平台,必威体育app直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 |
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10 |
对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 |
行政强制 |
1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2.《中华人民共和国价格法》第三十四条:(四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,可以依法先行登记保存,当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。 3.《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第二十七条:医疗保障行政部门实施监督检查,可以采取下列措施:(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。
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